Cotação de Seguro de Moto

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Nome: CPF: Telefone: Estado Civil Data de Nascimento: Profissão: E-mail: Cidade e estado onde reside: CEP de pernoite: Tipo de Residência: Portão:

VEÍCULO

Veículo em nome: Marca/ Modelo: Ano/ Modelo: Placa: Chassi: O segurado possui outro veículo: Seguro novo: Classe de Bonus Atual: Houve Sinistro nesta vigência: Vencimento: CIA: Valor do veículo: Valor Danos Materiais a 3º: Valor Danos Pessoais a 3º:

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO

Ida ao trabalho/ Lazer Ida a Escola Só lazer Exercício do Trabalho

Possui Sistema anti-furto: Garagem na residência: Garagem no trabalho: Garagem na escola: Quilometro da casa ao trabalho: O veículo é utilizado para visitar clientes/ fornecedores: Veículo: Quilometro média mensal:

PRINCIPAL CONDUTOR

É o mesmo que o segurado Nome: CPF: Data de Nascimento: Profissão: Estado Civil Ano da 1º Habilitação: Nº registro CNH: Data de valida da CNH: Reside com o segurado pessoas entre 18 à 24 anos

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