Descrição do Equipamento Modelo/ Marca Ano de fabricação Série/ Chassi Data da nota fiscal Subtração do Bem R$ Danos Elétricos R$ Responsabilidade civíl R$* Perda de aluguel R$* Equipamentos operando em proximidade de água R$* Equipamento é acoplado, Fixado ou Instalado em veículo? Não Sim Equipamento é estacionário? Não Sim Equipamento é utilizado em obras subterâneas e/ou escavações de túneis? Não Sim Equipamento é alugado ou locados a terceiros? Não Sim A utilização/ operação do equipamento é feita exclusiva pelo proprietário e/ou/ seus funcionários? Não Sim Trata-se de equipamento financido? Não Sim

Descrição do Equipamento Modelo/ Marca Ano de fabricação Série/ Chassi Data da nota fiscal Subtração do Bem R$ Danos Elétricos R$ Responsabilidade civíl R$* Perda de aluguel R$* Equipamentos operando em proximidade de água R$* Equipamento é acoplado, Fixado ou Instalado em veículo? Não Sim Equipamento é estacionário? Não Sim Equipamento é utilizado em obras subterâneas e/ou escavações de túneis? Não Sim Equipamento é alugado ou locados a terceiros? Não Sim A utilização/ operação do equipamento é feita exclusiva pelo proprietário e/ou/ seus funcionários? Não Sim Trata-se de equipamento financido? Não Sim

Descrição do Equipamento Modelo/ Marca Ano de fabricação Série/ Chassi Data da nota fiscal Subtração do Bem R$ Danos Elétricos R$ Responsabilidade civíl R$* Perda de aluguel R$* Equipamentos operando em proximidade de água R$* Equipamento é acoplado, Fixado ou Instalado em veículo? Não Sim Equipamento é estacionário? Não Sim Equipamento é utilizado em obras subterâneas e/ou escavações de túneis? Não Sim Equipamento é alugado ou locados a terceiros? Não Sim A utilização/ operação do equipamento é feita exclusiva pelo proprietário e/ou/ seus funcionários? Não Sim Trata-se de equipamento financido? Não Sim